(Leathanach le cló agus le síniú)
Dearbhú i dTaobh Úsáid na Gaeilge
Dearbhaímse agus geallaim leis seo mar choinníoll fostaíochta le Glór na nGael, go n-úsáidfidh mé an Ghaeilge amháin i mo chuid oibre agus i ngnáthchúrsaí caidrimh, ach amháin nuair a bheidh gá lena mhalairt chun cuspóirí an phoist a chomhlíonadh is a chur i gcrích.
Ainm __________________________________________________
Dáta ___________________________________________________
Ar son Ghlór na nGael:-
Síniú an mBainisteora Acmhainní Daonna: _______________________
Dáta: ___________________________________________________